MÓDULO 7: MANEJO AVANZADO DE VÍA ÁEREA

MÓDULO 7: MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA  

Uno de los principales objetivos en la atención de la vía aérea en el servicio de urgencias es mantener ventilación y oxigenación adecuadas. 

Todo paciente crítico, salvo algunas excepciones, requiere de manera inicial un aumento en la concentración de fracción inspirada de oxígeno. 

La evaluación inicial y se determine el diagnóstico del paciente. En caso de ausencia de ventilación espontánea se debe mantener la presión positiva bajo ventiladores manuales (como la bolsa válvula mascarilla) como preámbulo de la colocación de dispositivos supraglóticos o la intubación endotraqueal. 

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Dispositivos básicos de la vía aérea. 

Cánula nasofaríngea. 

Mantiene la vía aérea permeable al controlar la lengua, no protege la vía aérea. 

Las principales contraindicaciones para el uso de una cánula nasofaríngea son: Trauma facial grave (por el alto riesgo de irrupción a la bóveda craneal). Epistaxis secundaria a la colocación. Colocación inadvertida en el esófago de cánulas de tamaño inadecuado, lo que provoca distensión gástrica y un alto riesgo de broncoaspiración. Laringoespasmo. 

 

Cánula orofaríngea. 

 La función de este dispositivo es mantener permeable la vía aérea y sostener la lengua para evitar que descienda y obstruya la vía aérea. 

Mantiene vía aérea permeable al controlar la lengua, no protege la vía aérea. 

Las principales contraindicaciones para el uso de este dispositivo son: Pacientes en estado de despierto. Presencia de reflejo nauseoso. Pacientes con traqueostomía funcional, en cuyo caso son inútiles. 

Dispositivos para la administración de oxígeno suplementario 

Puntas nasales 2 a 6 litros por minutos. 

Mascarilla no recirculante con reservorio La mascarilla no recirculante con reservorio es un tipo especial de mascarilla que cuenta con una bolsa reservorio de oxígeno y válvulas de no reflujo entre la bolsa y la mascarilla y entre la mascarilla y el aire ambiente con el objeto de proporcionar FiO2 elevadas a flujos de oxígeno altos (12 a 15 L/min) 

 

Mascarilla no reinhalación.  

No permite la inhalación de aire ambiente, no hay un sello completo en la cara del paciente 70 a 75 % 

La lengua es la obstrucción más común de la vía aérea. 

Maniobra mecánica para abrir la vía aérea extensión de la cabeza y elevación del mentón.  

La maniobra de tracción mandibular solo en pacientes con sospecha de trauma. 

 

Dispositivos para la asistencia ventilatoria 

 Bolsa válvula mascarilla (BVM) 

Se trata del dispositivo de asistencia ventilatoria por excelencia en la sala de urgencias, gracias también a su fácil cuidado, limpieza y bajo costo. Existen modelos desechables de un solo uso, así como reutilizables, con variantes en el tipo y el lugar del reservorio. 

90 al 97% de oxígeno utilizar par paciente adecuado. 

portante es la distensión gástrica debida a su uso inadecuado. Recuérdese que la apertura esofágica se inicia con presiones de 18 a 25 cmH2O y que la BVM genera presiones de hasta 60 cmH2O. 

 

Los dispositivos extraglóticos (DEG)  

Pueden ser el medio adecuado para el manejo de la vía aérea de forma urgente por parte de un rescatador no experimentado, ya que la eficacia y la seguridad demostradas por estos dispositivos hacen que sea un recurso fiable. 

Promueve el mecanismo de ventilación sin pasar por las cuerdas bucales. 

Provee un conducto directo hacia el flujo de aire hacia la glotis. 

Las cualidades que se buscan en estos dispositivos es que su velocidad de inserción sea rápida y su tasa de éxito en colocación sea alta principalmente, además de que la presión de sellado sea la adecuada para tratar de aislar lo máximo posible la vía aérea a fin de evitar aspiraciones de contenido gástrico. 

Uno de los DEG más conocidos y utilizados es la mascarilla laríngea (ML) en sus diferentes versiones, Classic, Proseal, Igel, Fastrach, etc. Existen además otras alternativas menos conocidas como el Combitube o los tubos laríngeos (TL) 

Modelos: 

-LMA de un solo uso (clasica)  

-LMA flexible. 

-LMA proseal. 

-LMA suprime. 

-Fastrachs o ilma (intubador). 

 

Dispositivo supraglótico  

Cobra PLA. 

Permite la inserción del tubo endotraqueal. 

Cookags. 

Permite intubación a ciegas. 

Kinglt y conbitubo. 

Ambos diseñados para ser pasados por la laringe y la glotis.  

Combitubo. 

Puertos separados uno para cada balón. 

 

Capnógrafia.  

La capnografía es la medida del dióxido de carbono en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir, la medición de la presión parcial de CO₂ en el aire espirado. 

Mide presión parcial de Co2. 

Cuantitativo con o sin grafica (mide la cantidad). 

Cualitativo (colometria) solo detecta la presencia de Co2. 

 

EtCO2 es la concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio. La representación gráfica de la concentración o la presión parcial del dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio se muestra en forma de onda y se conoce como capnograma. 

 

Monitorea cambios en: 

-ventilación- asma, epoc, edema de la vía aérea, ovaceOVACE. 

-Difusión – edema pulmonar, daño alveolar, intoxicación por co, inhalación de humo. 

-perfusión- choque tromboembolia pulmonar, paró cardiaco. 

 

Intubación endotraqueal. 

El estándar de oro en el manejo de la vía aérea en la sala de urgencias sigue siendo la intubación endotraqueal por laringoscopia directa, la cual consiste en el uso de un dispositivo que permite la visualización de la laringe y hacer pasar un tubo a través de la apertura glótica. 

El uso de los dispositivos para el manejo inicial de la vía aérea es el primer paso tanto para la intubación de emergencia como para la intubación bajo secuencia rápida de intubación.  

 

la decisión de intubar. 

La toma de decisión de a quién intubar puede volverse todo un conflicto cuando la presentación clínica no corresponde a las mediciones de los monitores o a las pruebas paraclínicas, la toma de decisión oportuna y correcta ayuda a mejorar el pronóstico de un paciente crítico. 

Intubación de emergencia La intubación de emergencia es aquella donde por las características clínicas del paciente se debe realizar la intubación inmediatamente o no se requiere ninguna preparación farmacológica para realizarla; por ende, no se utiliza la secuencia rápida de intubación (SRI). 

Intubación de urgencia La intubación de urgencia es aquella en la que se realiza la SRI; es decir, por sus condiciones clínicas se dispone del tiempo necesario para la inducción y la parálisis. 

En este tipo de intubación, y dependiendo de la condición clínica del paciente, se puede ir preparando una posible vía aérea difícil y establecer planes de actuación. 

Intubación electiva Es la que generalmente se hace en pacientes programados para cirugía; realizará la intubación el personal de anestesiología en el quirófano donde se le haya valorado previamente y se haya establecido con mucho tiempo de anticipación el plan y el tipo de intubación a seguir. 

 

EQUIPO DE LARINGOSCOPIA 

Laringoscopio: mango, hojas  

-curva o maclntosh 

-recta o miller 

Técnicamente un laringoscopio consiste en un dispositivo que permite la visualización directa o indirecta de la laringe.  

La habilidad más importante en la intubación endotraqueal. 

Habilidad que requiere mucha práctica y experiencia. 

Expone la apertura glótica. 

El tubo endotraqueal propiamente dicho consta en su extensión de una denominación en centímetros (cm) que permite localizar el sitio exacto de colocación, además de una banda radioopaca cuya utilidad radica en la confirmación de la colocación por medio de rayos X. Aparte, presenta la denominación ID (diámetro interno), que indica el número de tubo en milímetros. 

 

TÉCNICAS DE INTUBACIÓN 

La técnica de inserción del tubo endotraqueal por laringoscopia directa generalmente se realiza con las llamadas hojas estándar (curva y recta). La técnica básica de intubación con hoja curva es muy similar a la técnica con hoja recta, con algunas diferencias por la forma de las hojas. Para verificar la colocación adecuada del tubo endotraqueal existen varios métodos: 

-disección de la laringoscopia por proveedor de cuidados médicos experimentados. 

-esencia de tono muscular. 

-posicionamiento óptimo del paciente. 

-tamaño de hoja. 

Antes de realizar la laringoscopia debe formar un plan de ataque y plan de contingencia, plan A, B Y C. 

 

Vía aérea difícil 

El manejo óptimo de la vía aérea y ventilación de pacientes críticos sigue siendo un pilar básico en la supervivencia, evolución y pronóstico; la intubación orotraqueal (IOT) es el gold standard en estas situaciones. Conocer la posición, las maniobras y el material ¿facilitador ¿de la IOT, así como realizar una oxigenación-ventilación previa y una sedorrelajación adecuadas, aumentará de forma significativa las posibilidades de éxito. 

 

¿Cómo evaluar?  

Capacidad del paciente para hablar con voz clara sin obstrucción. 

En el paciente grave lesionado o enfermo se pierde. 

Preguntar su nombre y tiempo se evalúa la vía aérea y estado neurológico.  

Falla en la ventilación y oxigenación . 

Fatiga. 

Insuficiencia respiratoria. 

Hipoxemia.  

Paro respiratorio. 

La identificación de la vía aérea difícil es esencial para para la preparación y la estrategia de “ataque”. 

 

Manejo quirúrgico de la vía aérea 

La creación de una apretura con medios quirúrgicos con el fin de oxigenar y ventilar. 

 Las técnicas invasivas de VA se realizan en escasas situaciones y siempre de emergencia, por lo que es difícil lograr la habilidad necesaria. Los conocimientos teóricos, la formación y la experiencia previa deben ayudarnos a realizar la técnica con alto grado de seguridad en el mínimo tiempo posible. Las técnicas invasivas del manejo de la VA emergente son: 

 

-Cricotirotomía con aguja. 

-Cricotirotomía quirúrgica: técnica en cuatro pasos y técnica percutánea. 

 

-Traqueostomía.  

En la emergencia vital, la cricotirotomía ofrece ventajas sobre la traqueostomía por ser más rápida y presentar menos complicaciones. Para el anestesista el aprendizaje de la cricotirotomía, con aguja y percutánea, está más indicado que el aprendizaje de otras técnicas más complejas. 

La cricotirotomía (también conocida como cricotomía, coniotomía, minitraqueotomía o traqueotomía alta), es el último recurso para asegurar la VA en situaciones de paciente. 

 

Es necesario conocer detalladamente la anatomía laríngea. 

Las cuerdas vocales se encuentran 0,7 cm. por debajo del resalte tiroideo. 

El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo.  

Técnica temporal para el paciente “no puedo ventilar, no puedo intubar”. 

 

Consideraciones: 

Necesario tener permeabilidad supra glótica para permitir la exhalación (para remover Co2) 

La presencia de obstrucción completa de la vía aérea puede ocasionar acumulación de gas y causar barotrauma. 

no promueve protección de la vía aérea. 

Método temporal para oxigenar hasta que otras medidas puedan ser realizadas (máximo 40 minutos) 

 

Situaciones clínicas especiales. 

Se debe prestar particular atención durante la evaluación inicial del paciente con trauma múltiple para asegurar que la aproximación a la vía aérea sea apropiada e individualizada según el caso, la falla en identificar la necesidad de un control definitivo de la vía aérea es un error crítico y frecuente cometido por personas inexpertas quienes son fácilmente distraídas por injurias más obvias y dramáticas. El éxito para lograr una vía aérea segura en el trauma requiere un acabado conocimiento de la anatomía, un entendimiento de la fisiología de la injuria y un adecuado entrenamiento. 

El control y habilidad para mantener una vía aérea permeable. 

El trauma directo al tórax, las fracturas costales y del esternón llevan a una respiración rápida y poco profunda por el dolor, por lo que es importante la analgesia. Una lesión cerebral también puede causar un patrón ventilatorio anormal que lleve a hipoxia. En pacientes con lesiones de la médula espinal cervical puede encontrarse una respiración diafragmática que no es suficiente para la demanda aumentada de oxígeno y puede requerir ventilación mecánica. 

La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en el TCE grave es imprescindible debido a que: protege la vía aérea, permite la sedación y curarización, evita la hipoxemia (manteniendo una presión arterial de oxígeno superior a 90 mmHg) y previene la hipoventilación evitando los aumentos de presión intracraneal (PIC) por hipercapnia. 

Lesión cerviral uso del laringoscopio  

Insuficiencia cardiaca: 

Incremento de resistencia de la vía aérea.