MÓDULO 10: TRAUMA

    

M Ó D U L O   1 0:    T R A U M A 

MANEJO INICAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en práctica de una metodología sistemática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales:

1)  La detección y solución inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio de tiempo.

2)  El desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna lesión pueda pasar desapercibida. Aceptando  el  método  universal  desarrollado  por  el  Advanced  Trauma  Life  Support  (ATLS),  el  manejo  del  paciente debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas:

–  Valoración primaria y resucitación.

–  Valoración secundaria.

–  Categorización y triage.

–  Derivación y transporte.

–  Reevaluación continua.

–  Cuidados definitivos.

Entendemos  por  paciente  “politraumatizado”  todo  aquel herido  de  origen  traumático  que  presente  afectación  dedos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfera psíquica en el niño), y en el cual al menos una de estas lesiones  entraña  un  potencial  riesgo  vital.  Se  considerará que en el paciente pediátrico, dadas sus características particulares  (escasa  volemia,  reducido  tamaño,  etc.)  las  frac-turas múltiples constituyen también un politraumatismo. A su vez, y a efectos prácticos, esta guía utilizará el término “politraumatizado” para referirse también al paciente traumatizado grave. En la actualidad se mantiene que al hablar de traumatismos  convendría  hacerlo  en  relación  con  el  concepto “enfermedad  accidente”,  no  sólo  en  función  de  los  cambios fisiopatológicos producidos en el paciente como respuesta al traumatismo, sino también al constituirse como un endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

ASPECTOS CLÍNICOS

Al tratarse de una lesión multisistémica la presentación clínica será variable dependiendo del tipo, número y severidad de la afectación de los diferentes órganos y aparatos. Pero lo que sí cobra realmente importancia desde un inicio  es  la  determinación  precoz  del  nivel  de  gravedad  del paciente,  o  los  pacientes  (incidentes  con  múltiples  víctimas [IMV]). Esta consideración, por tanto, obliga a la realización  de  un  despistaje  clínico  de  tal  circunstancia  que deberá realizarse en función de los hallazgos físicos del he-rido y de la cinemática implicada en el traumatismo, y de efectuar  un  “triage”  o  clasificación  preliminar  en  caso  de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de índices  de  gravedad  en  estos  pacientes,  al  menos  de  forma precoz. 

Tipos de traumatismo

A efectos académicos básicamente podríamos diferenciar 6 tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumatizado:

1)  Situación de shock.

2)  Traumatismo craneoencefálico.

3)  Traumatismo torácico.

4)  Traumatismo abdominal.

5)  Traumatismo raquimedular.

6)  Traumatismo de extremidades.

Triage en incidentes con múltiples víctimas

Indica  selección  o  clasificación  de  pacientes.  Ante  la atención en IMV con toda seguridad los recursos disponibles se verán superados por el número de víctimas, portanto  necesitamos  de  una  herramienta  que  ayude  a  determinar cuáles de ellas precisan una atención prioritariay  cuáles  pueden  esperar  a  ser  atendidas.  Esta  clasificación estará basada en la posibilidad de supervivencia, requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Es por tanto un método (conjunto de procedimientos asistenciales) que aplicado sobre una víctima orientará sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, indicará la priorización  en  la  atención,  determinará  las  maniobras básicas previas a su evacuación y establecerá la preferencia en el transporte a los diversos centros sanitarios. En general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atenciónen IMV.

Prioridad máxima

Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma in-mediata,  por  ejemplo:  lesiones  con  riesgo  inminente  demuerte (lesiones RIM: El concepto de lesiones RIM incluye: neumotórax a tensión, neumotóraxaspirativo, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco ycontusión pulmonar grave bilateral), lesiones altas de columna cervical y shock severo.

Prioridad elevada

Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilización  del  enfermo  y  que  no  son  una  amenaza  in-mediata  para  la  vida:  deben  ser  atendidas  entre  los  pri-meros  30  y  60  minutos  (lesiones  encefalocraneanas, lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemaduras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de pelvis).

Prioridad retardada

Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente (lesiones vasculares periféricas, fractura de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).

Expectante

Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la institución, serán atendidas o no. Se  han  elaborado  múltiples  métodos  de  triage  en  IMV(SHORT, START, MRCC, etc.) la aplicación de uno u otro estará en función de la cualificación de los intervinientes, la relación entre el número de víctimas y el de responde-dores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y ABORDAJE TERAPÉUTICO

La  metodología  de  “atención  inicial  al  politraumatizado” está basada en el seguimiento de un procedimiento sistemático  bien  establecido,  donde  se  imbrican  simultánea-mente procesos diagnósticos y terapéuticos, y cuyos objetivos son fundamentalmente dos:

1)  Detectar  de  forma  precoz  lesiones  de  riesgo  vital  y solucionarlas de inmediato.

2)  Efectuar un examen completo y sistemático del paciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podríanpasar desapercibidas.

Académicamente podríamos dividir el mencionado proceso en 6 etapas:

–  Valoración primaria y resucitación.

–  Valoración secundaria.

–  Categorización y triage.

–  Derivación y transporte.

–  Reevaluación continua.

– Cuidados definitivos.

Valoración primaria y resucitación

Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando  las  situaciones  que  ponen  en  riesgo  su  vida,  resolviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clásica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la vía aérea y control cervical bimanual, B la ventilación, C la circulación,  D  el  estado  neurológico  y  E  la  exposición  corporal completa y control ambiental. Se iniciará con la A y finalizará con la E; no se pasará de una letra a otra sin haber re-suelto previamente la anterior. 

A) Se  deberá  garantizar  una  vía  aérea  (VA)  permeable,  con control bimanual y ligera tracción de la columna cervical, maniobra fundamental para la supervivencia del paciente, al proporcionar una ruta expedita para el intercambio de aire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidarla  columna  cervical.  Permite  reconocer  la  obstrucción  al paso de aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la caída del paladar blando y la lengua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que el  vómito,  sangrado,  secreciones  y  otros  objetos  extraños puedan ocluirla. Se procederá a la remoción del casco encaso de que el paciente lo llevase puesto. Para  lograr  la  permeabilidad  de  la  vía  aérea  se  deberá efectuar la maniobra de tracción mandibular o la subluxación  de  la  mandíbula  (triple  maniobra  modificada)  para obtener un canal de aire libre; en el paciente con traumatismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo una inmovilización manual lineal de la columna cervical, pero si no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)estaría  indicada  la  maniobra  “frente-mentón”.  Además  se cuenta con dispositivos facilitadores como son las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Una vez controlada la VA, y si está indicado, se procederá a la consecución de una VA definitiva  mediante  maniobras  avanzadas:  intubación  endotraqueal (IET), mascarillas laríngeas (LMA) o combitubo y VA quirúrgica. La elección del dispositivo más apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la necesidad del paciente. Una vez más, y de forma reiterativa, debemos insistir en que en todo momento se mantendrá un control estricto y constante de la columna cervical mediante la tracción bimanual.

B)Ventilación  y  oxigenoterapia  suplementaria.  

Una  vez  lo-grada una vía aérea permeable evaluaremos si existe un correcto  intercambio  de  aire  entre  el  medio  ambiente  y  los pulmones;  escuchamos,  vemos  y  sentimos  si  el  paciente ventila, y se valorarán signos de hipoxemia y trabajo respiratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el protocolo con ventilación de rescate. Si la ventilación  está  presente  debemos  enriquecer  el  aire  inspirado con  oxígeno  suplementario  (el  oxígeno  es  la  medicación fundamental del traumatismo), administrado a través de la mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; debemos administrar oxígeno suplementario para garantizar una FIO2mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma, la simetría en la expansión y la integridad de la pared torácica con objeto de detectar la presencia de neumotórax hipertensivo  (en  cuyo  caso  se  efectúa  punción  torácica descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dispositivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en caso necesario).  Con la finalidad de  monitorizar  al  paciente  se  indica  la  colocación  de  un oxímetro de pulso y/o un capnógrafo.

C) Circulación  y  control  de  hemorragias  exanguinantes.  

Se buscarán  signos  de  shock  (frecuencia  cardiaca,  frecuencia respiratoria,  pulso  radial,  tensión  arterial  [TA]  y  signos  de mala perfusión periférica y central). Se localizarán puntos desangrado  externo  procediendo  de  inmediato  al  control  del mismo con presión directa, presión indirecta, elevación dela extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hasta lograr el control total de la hemorragia. En función del mecanismo  lesional  habrá  que  considerar  la  presencia  de  hemorragias  internas.  En  el  caso  de  sospecha  de  hemorragia intraabdominal  o  intratorácica  se  iniciará  el  transporte  de inmediato.  Se  debe  contemplar  la  posibilidad  de  compro-miso  mecánico  directo  por  contusión  miocárdica,  en  cuyo caso es imprescindible la monitorización electrocardiográfica con un adecuado manejo de agentes antiarrítmicos, o por taponamiento  cardiaco,  procediendo  a  la  monitorización electrocardiográfica y a la pericardiocentesis de urgencia. Las  lesiones  medulares  pueden  ocasionar  estado  de shock por pérdida de la vasomotricidad. El acceso venoso e inicio temprano de la reposición de volumen es importante  en  el  caso  del  shock  de  origen  hemorrágico,  utilizando dos vías gruesas con catéteres cortos periféricos 14ó  16,  y  soluciones  cristaloides,  preferentemente  solución salina  isotónica.  En  caso  de  shock  cardiogénico  por  contusión  miocárdica,  o  por  taponamiento  cardiaco,  se  debe evaluar la hemodinamia del paciente para definir la estrategia  de  reposición  de  volumen.  Si  la  etiología  del  shock está  dada  por  traumatismo  medular,  la  reposición  de  volumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides ymedicamentos vasopresores. En todo caso la reposición de volumen  debe  tener  como  principal  meta  el  restableci-miento de la perfusión tisular. 

D) Deterioro  neurológico.  

Se  determinará  en  qué  grado  el traumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Se usarán métodos sencillos y de fácil aplicación que nos proporcionen un nivel de información adecuado. Se usan habitualmente dos tipos de valoración alternativos para de-terminar el nivel de conciencia:

1)  COC: consciente, obnubilado, coma.

2)  APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuestaa la) o al estímulo verbal, dolor (respuesta al), no responde, inconsciente.

Intubación  endotraqueal  (IET)  si  el  paciente  está  inconsciente (referencia: Glasgow Coma Scale[GCS] < 9). El examen se complementa con la valoración pupilar, deter-minando tamaño, simetría y reactividad de la misma.

E) Exponer  la  totalidad  del  cuerpo  para  constatar  lesiones, evitando  la  hipotermia  (cuidado  especial  en  niños).  

Este punto  es  decisivo  porque  permite  determinar  la  localización y extensión de las lesiones. Una situación a considerar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando en todo  momento  la  integridad  y  pudor  del  paciente.  En  todo  paciente  con  traumatismo  multisistémico  se  debe proceder  al  empaquetamiento  integral,  realizando  sólo aquellos procedimientos de estabilización que sean estrictamente indispensables; no se debe perder tiempo valioso para el paciente intentando procedimientos que no hayan demostrado  su  efectividad  o  que  retrasen  el  traslado.  El manejo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo pue-de llevarse a cabo en el hospital adecuado.

Valoración secundaria

Una vez completada la valoración primaria, iniciada la resucitación  y  los  parámetros  del  ABC  se  encuentren  controlados, se comienza la valoración secundaria, evaluando al herido de cabeza a pies (centímetro a centímetro, como si de una tomografía se tratara).

En  la  valoración  secundaria  se  atenderá  a  4  aspectosfundamentales:1

)  Reevaluación frecuente del ABC.

2)  Anamnesis.

3)  Segundo examen físico.

4)  Estudios diagnósticos.

Reevaluación constante

Como se ha insistido, durante todo el proceso de atención inicial del paciente traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. 

Anamnesis

Durante la evaluación secundaria todos los aspectos relacionados con los mecanismos del traumatismo, la escena del  accidente,  el  estado  inicial,  la  evolución  y  los  antecedentes se indagarán interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención preliminar. En  el  registro  de  los  antecedentes  se  harán  constar  las alergias,  el  empleo  de  medicamentos,  las  patologías  previas (de base), la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.

Segundo examen físico

La revisión secundaria incluye el examen completo, detallado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta lospies,  por  delante  y  por  detrás,  pasando  por  todos  y  cadauno de los segmentos corporales.

Cabeza. Se examina completamente la cabeza para identificar  heridas,  contusiones,  depresiones,  hemorragianasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios(ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estasúltimas hacen sospechar de fracturas de la base del cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos yla nariz.

Examen neurológico. Durante la revisión secundaria se rea-liza un examen neurológico detallado y completo; es muyimportante  la  evaluación  repetida  y  continua  del  estado neurológico del paciente traumatizado que permita detec-tar precozmente cualquier deterioro. El  examen  deberá  incluir,  al  menos,  la  evaluación  delestado de conciencia mediante la Escala de coma de Glas-gow (tabla 2) y un Mini Examen Neurológico (MEN) va-lorando: simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetríade los movimientos de las extremidades.

Maxilofacial. El  tratamiento  del  traumatismo  maxilofacial que no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragiaimportante puede diferirse hasta que se haya estabilizadocompletamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cui-dado  especial  en  detectar  aquellos  casos  que  durante  suevolución tienen el riesgo de presentar compromiso de lavía aérea para manejarlos precozmente.

Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatis-mo cerrado por encima de la línea intermamilar debe su-ponerse que existe lesión de la columna cervical hasta quese demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmomuscular, escalones óseos o signos neurológicos no la ex-cluye. La única manera de descartarla es un estudio radio-lógico completo que incluya proyecciones anteroposteriory  lateral  y  otras  transorales  o  transxilares  que  permitanexaminar completamente las 7 vértebras cervicales y la pri-mera torácica. El inicio de la valoración cervical es el mo-mento  de  solicitar  el  estudio  radiológico  básico  de  todopolitraumatizado (radiografía lateral de la columna cervi-cal, anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis).El examen del cuello se completa inspeccionando la sime-tría,  la  existencia  de  hematomas  o  signos  de  sangrado,  lapresencia de heridas que atraviesen el platisma y el estadode las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea,la  existencia  de  enfisema  subcutáneo  y  las  característicasde los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vascu-lares en búsqueda de soplos.Este es el momento adecuado para la colocación de dis-positivos de inmovilización, como son el collarín cervicaly el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes).Mientras esta lesión se descarta el paciente debe permane-cer con un collar semirrígido tipo Filadelfia. En caso de te-ner que retirarlo debe mantenérsele con inmovilización bi-manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.

Tórax. Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la am-plitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridaso  segmentos  costales  con  respiración  paradójica;  se  palpabuscando crepitación secundaria a fracturas o a la existenciade enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas dematidez  o  hiperresonancia;  finalmente  se  ausculta  la  sime-tría y características de los ruidos respiratorios y la intensi-dad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos. 

Abdomen. En el examen abdominal, como en el del tórax,deben  incluirse  tanto  la  cara  anterior  como  la  posterior,además del examen de la parte baja del tórax y los glúte-os.  En  la  inspección  se  investigan  contusiones,  laceracio-nes, equimosis o heridas y se observa su contorno; se pal-pa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonasde dolor, defensa muscular o signos de irritación peritone-al; se percute para identificar áreas de matidez o de dolorque alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; finalmente  se  ausculta  registrando  la  calidad  de  los  ruidosintestinales.Un  examen  abdominal  equívoco  debido  a  alteracionesen el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de san-gre  o  un  examen  dudoso  son  indicaciones  para  practicarlavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el Servicio deUrgencias con el único fin de establecer la presencia de lí-quido intraperitoneal.

Periné,  recto,  genitales.  El  periné  debe  ser  inspeccionadoen  busca  de  contusiones,  heridas,  equimosis  o  sangradouretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia de san-gre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la in-tegridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal.El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceracionesvaginales o sangrado genital.

Musculoesquelético. El examen del aparato musculoesque-lético incluye la inspección y palpación de las extremida-des en busca de contusiones, heridas, deformidades o do-lor  que  hagan  sospechar  fracturas  sobre  el  pubis  y  lascrestas  ilíacas  para  examinar  la  pelvis  y  las  articulacionesque se presuman lesionadas. La evaluación de las extremi-dades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, laperfusión  y  la  temperatura  de  la  piel,  a  fin  de  establecer  la integridad del sistema vascular.Por  último,  cabe  recordar  que  el  dolor  es  importante; tratémoslo.

Estudios diagnósticos

Cuando se completa el examen físico se han aseguradoy reevaluado los parámetros del ABC y si la estabilidad delpaciente lo permite se procede con los estudios diagnósticos  como  radiografías,  lavado  peritoneal,  ecografía  abdominal, tomografías y otros. El proceso de evaluación inicialestá fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estudio  complementario  de  diagnóstico  debe  reemplazar  lasetapas  descritas  hasta  el  momento,  y  menos  aún  el  buen juicio.

Radiología. 

La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías básicas:

1)  Lateral de columna cervical que incluya las 7 vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lotanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta te-ner una valoración especializada del paciente.

2)  Anteroposterior  de  tórax:  ante  la  evidencia  de  neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable la prioridad  es  lograr  el  óptimo  intercambio  gaseoso  mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación.

3)  Anteroposterior  de  pelvis:  es  de  gran  ayuda  para comprobar  la  existencia  de  lesión  traumática  de  la  pelvisen un paciente víctima de traumatismo cerrado, especial-mente en aquellos casos en los que no es posible estable-cer el origen de un estado hipovolémico o cuando el exa-men de la pelvis es equívoco.

Ecografía

Es un método cada vez más usado por ser rápido, portátil, no invasivo, poco costoso y fácil de repetir en el área de Urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. El método es útil para establecer la presencia de líquido intraperitoneal y evaluar la morfología de los órganos abdominales. Se examina secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa hepatorenal (saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el área suprapúbica, donde sepuede visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma; además se efectuará ecografía obstétrica en su caso.

Tomografía axial computarizada. 

Nos proporciona un estu-dio  completo  del  cráneo  y  del  sistema  nervioso  central(SNC), de la columna vertebral y la médula, el tórax y el abdomen,  con  alta  sensibilidad  y  especificidad  en  la  de-tección y clasificación de lesiones de órganos, a la vez quepermite  realizar  estudios  secuenciales  y  vigilar  la  evolu-ción, y en función de ello decidir actitudes terapéuticas.En  el  traumatismo  torácico  probablemente  sea  el  exa-men  de  elección  para  ser  utilizado  como  complemento  ala radiografía simple del tórax, por su excelente potencialdiagnóstico y su capacidad para obviar las limitaciones co-nocidas de la radiografía simple, así como para evaluar es-tructuras  como  los  grandes  vasos  del  mediastino  y  la  víaaérea  central,  incluida  tráquea,  la  pared  torácica,  el  dia-fragma  y  el  esófago.  La  tomografía  axial  computarizada(TAC) helicoidal, desde su introducción en la práctica clínica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoraciónde estos pacientes por su capacidad de hacer una explora-ción torácica completa en tan sólo 20 a 40 segundos. En el estudio abdominal es útil en la detección de aireextraluminal y de lesiones mesentéricas, así como de vís-cera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones delos  órganos  sólidos,  sobre  todo  tras  la  administración  decontraste oral. Facilita el diagnóstico de lesión diafragmáti-ca. Igualmente es útil en la detección de lesiones vascula-res, sobre todo los modelos de tomografía helicoidales, conlas posibilidades de realizar angio-TAC.

Estudios  de  laboratorio.  

Se  recomienda  la  realización  de: perfil  bioquímico  (con  glucemia,  iones  y  función  renal)recuento hemático (con hemoglobina, hematocrito y pla-quetas),  coagulación  (tiempo  de  tromboplastina  parcial  activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas paragrupaje sanguíneo, gasometría arterial, estudio toxicológi-co, sistemático de orina y prueba de gestación.