NEUMOTÓRAX
N E U M O T Ó R A X
Como parte del tema de Urgencias Respiratorias quise hacer un abordaje un poco más generalizado sobre las causas de un neumotórax y su manejo de acuerdo a la etiología. Me parece un tema muy interesante ya que gran parte de los traumas ocurren a nivel torácico, pudiendo generar esta complicación. Sin embargo también existen otras patologías que nos pueden dar como resultado un neumotórax, y el manejo en ambos escenarios es parte importante del cuidado del paciente crítico tanto de manera prehospitalaria como hospitalaria.
DEFINICIÓN:
Presencia de aire en el espacio pleural.
La etiología puede ser, a grandes rasgos, causada por lo siguiente:
- Comunicación entre el espacio pleural y alveolar.
- Comunicación entre la atmósfera y el espacio pleural
- Presencia de un organismo productor de aire en el espacio pleural.
CLASIFICACIÓN:
A) De acuerdo a la etiología
- Neumotórax espontáneo:
1) primario: es aquel en el que de acuerdo a la clínica, no se encuentra etiología relacionada con alguna patología pulmonar de base, trauma torácico o iatrogenia.
2)secundario: es el que está asociado a una enfermedad pulmonar previamente establecida, ya se causa infecciosa, intersticial, tumoral u obstructiva (EPOC).
- Neumotórax traumático: por trauma directo o indirecto, traumatismo penetrante o no penetrante de tórax.
- Neumotórax iatrogénico: resultado de alguna maniobra diagnóstica o terapéutica.
B) De acuerdo al grado de colapso pulmonar o el volumen de aire acumulado
- Leve/Ligero: <tamaño20%
- Moderado: entre el 20 y el 40%
- Masivo: > 40%
- Neumotórax espontáneo primario
FISIOPATOLOGÍA
La gran mayoría de los pacientes que presentan neumotórax espontáneo primario no tiene antecedentes o clínica de enfermedad pulmonar. Sin embargo se han evidenciado bullas o blebs subpleurales en un 76 a 100% de los casos mediante estudios de imagen como una TAC revelando la presencia de bullas hasta en 89%. Existe un sinnúmero de teorías acerca de por que las bullas o blebs se forman en los ápices y raramente se encuentran en otras áreas del pulmón. Los individuos con neumotórax espontáneo tienen un mayor hábito asténico comparado con grupos controles. La presión transpulmonar de los ápices es mayor resultando en sobredistensión de los alvéolos y predisposición a la ruptura. Otra teoría señala que los ápices representan áreas de relativa isquemia en individuos asténicos debido a la baja presión del sistema arterial pulmonar. Los blebs y bullas en estas áreas serían el resultado final del daño isquémico. Muchos pacientes con neumotórax espontaneo son fumadores, sin embargo la contribución del humo del tabaco a la formación de las bullas es desconocida. Un gran número de reportes han demostrado una estrecha relación entre el síndrome de Marfan y el desarrollo de neumotórax espontáneo primario.
El mecanismo productor de hipoxemia es la disminución en la relación ventilación - perfusión, cuya severidad depende de la magnitud del neumotórax. Manifestaciones clínicas Un 20% de los pacientes con neumotórax espontáneo son asintomáticos. Los síntomas predominantes son dolor torácico y disnea. El dolor torácico por lo general es de presentación súbita y localizado sobre el lado del neumotórax. El dolor es de características pleuríticas y junto con la disnea pueden resolver espontáneamente en 24 a 72 horas a pesar de la persistencia del neumotórax.
El examen físico en pacientes con neumotórax simple es usualmente normal excepto por los signos como pérdida de las vibraciones vocales, hipersonoridad en la percusión, disminución o ausencia del murmullo vesicular. Pacientes con síntomas y signos más prominentes, tales corno severa disnea, cianosis, taquicardia o desviación traqueal contralateral al neumotórax, indican la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente significativa, neumotórax a tensión o una complicación.
El neumotórax bilateral es infrecuente. La utilización de radiografias espiradas permite identificar pequeños neumotórax, no observados en radiografias totalmente inspiradas. Por otro lado es sabido que la evaluación visual del tamaño del neumotórax tiende a subestimar la cantidad de aire presente en el espacio pleural. Teniendo en cuenta el principio de que el volumen del pulmón y el hemitórax son aproximadamente proporcionales al cubo de sus diámetros, el tamaño del neumotórax puede ser calculado a partir de la relación del diámetro del pulmón elevado al cubo sobre el diámetro del hemitórax elevado al cubo, expresado corno porcentaje. Los gases en sangre arterial pueden mostrar hipoxemia e hipocapnia secundaria a la hiperventilación.
TRATAMIENTO
El tratamiento del neumotórax tiene como objetivos la evacuación del aire contenido en la cavidad pleural y la prevención de las recurrencias. Las opciones terapéuticas disponibles incluyen la observación; la aspiración simple con catéter y su inmediata remoción, la inserción de un tubo de drenaje, pleurodesis, cirugía toracoscópica video asistida, y toracotomía.
La selección de una determinada terapia para el neumotórax espontáneo primario depende del tamaño del mismo, de la severidad de los síntomas y de la persistencia en la pérdida de aire (fístula).
Inicialmente los pacientes deben ser controlados clínicamente durante un período de 3 a 6 horas y previo al alta con una nueva radiografía de tórax para documentar la falta de progresión del neumotórax. Los pacientes deben ser adecuadamente instruidos sobre la necesidad de un nuevo control en el término de 12 a 48 horas. Normalmente el aire es reabsorbido desde el espacio pleural a una frecuencia de 1.25%/24 horas, de tal manera que en dos semanas un neumotórax de un 20 a 25% se ha reabsorbido completamente.
Aspiración simple. Esta técnica ha sido definida recientemente como la simple aspiración de aire a través de una aguja o de un pequeño catéter insertado en el espacio pleural y su inmediata remoción una vez finalizado el procedimiento. La proporción de neumotórax tratados exitosamente con esta técnica oscila entre un 53 y 58% de los casos. Actualmente, existe consenso en que la aspiración simple no debe ser utilizada en paciente clínicamente estables con pequeños neumotórax, a menos que el mismo progrese durante el período de observación.
Drenaje pleural. Está indicado en todos los neumotórax primarios que superen el 25%, cuando se trate del primer episodio, y en todos los neumotórax secundarios. El tubo de drenaje_debe ser colocado idealmente en la línea medio axilar en el 4 o 5 espacio intercostal, para confort del paciente, evitando cicatrices en la región anterior del tórax. El procedimiento puede ser realizado con anestesia local, e inmediatamente se conecta a un drenaje bajo agua tIpo Bülau. El drenaje pleural debe ser retirado cuando la pérdida de aire se haya resuelto y el pulmón se halla expandido completamente. Las complicaciones del tubo torácico incluyen dolor, infección del espacio pleural, colocación incorrecta, hemorragia, hipotensión y edema pulmonar por reexpansión. Aquellos paciente en los cuales se objetive una pérdida de aire persistente, por más de 5 a 7 días, o la expansión pulmonar sea incompleta, deberán ser intervenidos quirúrgicamente.
La toracoscopía es la intervención terapéutica preferida para prevenir la recurrencia de neumotórax. Una alternativa al drenaje convencional bajo agua es la válvula unidireccional de Heimlich. La válvula permite la salida del aire del espacio pleural, impidiendo el ingreso del mismo en dirección opuesta. Se coloca un catéter o un pequeño tubo de drenaje unido a la válvula de Heimlich es colocado fácilmente bajo anestesia local.
Pleurodesis Existe cierto grado de controversias acerca del rol de la pleurodesis química en el manejo del neumotórax espontáneo primario, tanto en el primer episodio corno en las recurrencias. Los dos agentes más ampliamente utilizados para generar sínfisis pleural son las tetraciclinas y el talco. Tetraciclinas. El bajo pH de la solución de tetraciclinas es el mecanismo más probable por el cual se produce una significativa pleuritis, generando adherencias entre la hoja visceral y la hoja parietal de la pleura.
Minitoracotomía. Se prefiere esta técnica para
pacientes jóvenes sin evidencias de enfermedad bullosa generalizada. En la
mayoría de los casos se puede identificar pequeños blebs o bullas sobre el
segmento apical del lóbulo superior. La toracoscopía puede ser utilizada como
alternativa a la toracotomía en el neumotórax espontáneo primario. Aun no se ha
aclarado su uso en el neumotórax espontáneo secundario.
Numerosos factores de riesgo han sido asociados con el desarrollo de neumotórax espontáneo secundario, a pesar de que la incidencia promedio es similar al neumotórax primario. 95% de estos neumotórax son secundarios a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asociándose los restantes están asociados a fibrosis, enfermedades inflamatorias o enfermedad pulmonar cavitaria.
Diagnóstico
Los signos y síntomas del neumotórax secundario tienden a ser mucho más dramáticos debido al deterioro previo de la función pulmonar. Los pacientes se pueden presentar con intensa disnea, taquipnea y cianosis, pudiendo inclusive evolucionar al paro respiratorio si el diagnóstico se retrasa. El exámen físico puede ser dificultoso y confuso especialmente en pacientes con enfisema donde la presencia de hiperinsuflación produce disminución de la entrada de aire e hipersonoridad a la percusión. La radiografía de tórax es fundamental para confirmar el diagnóstico. Puede ser muy peligroso confundir una gran bulla con un neumotórax. En estos casos la colocación equivocada de un drenaje torácico generara un gran neumotórax con fístula pleural. La tomografía computada de tórax es necesaria para el diagnóstico diferencial en situaciones como ésta.
Tratamiento
En estos pacientes es necesaria la internación para la colocación de un tubo de drenaje pleural bajo agua con aspiración continua. Las indicaciones de cirugía son iguales que las del neumotórax espontáneo primario. La cirugía videotoracoscópica permite una amplia visualización del espacio pleural facilitando la resección de bullas y realización de pleurodesis.
COMPLICACIONES DEL NEUMOTORAX
Neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire alveolar continua entrando al espacio pleural a través de una solución de continuidad en la pleura visceral, la cual actúa como una válvula unidireccional permitiendo la entrada pero no la salida de aire del espacio pleural. Los neumotórax a tensión son formados o favorecidos por aquellas circunstancias en las que aumenta la presión dentro de la vía aérea (tos, ventilación mecánica, PEEP, etc). Los pacientes se presentan con severa dificultad respiratoria, taquipnea, hipotensión arterial, pudiendo evolucionar al paro cardiorespiratorio. Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro el diagnóstico debe ser realizado por el examen fisico y no esperar la radiografia de tórax para su confirmación. En ésta situación de emergencia la simple colocación de un abocath en el espacio pleural puede solucionar momentáneamente el problema, hasta la colocación de un tubo de drenaje pleural. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que han presentado un neumotórax espontáneo a tensión con riesgo de vida.
Edema pulmonar por reexpansión. El edema pulmonar por reexpansión es una complicación rara que se puede observar luego del drenaje de un neumotórax o derrame pleural, o después de la resolución de una atelectasia. Se ha implicado un cierto número de factores en la patogénesis incluyendo la cronicidad del colapso, rapidez de la expansión, pérdida de surfactante y cambios en la presión de la arteria pulmonar. Las manifestaciones clínicas incluyen signos de insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e infiltrados radiológicos.
Pérdida de aire persistente (fístula broncopleural) La pérdida de aire persistente se observa usualmente en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes, especialmente aquellos con enfisema bulloso, pero ocasionalmente los pacientes con neumotórax espontáneo primario también pueden presentar esta complicación. Si existe una pérdida de aire o falta de reexpansión pulmonar dentro de los 5 a 7 días de colocado el drenaje es indicación la corrección quirúrgica.
Hemotórax. El hemotórax es una rara complicación del neumotórax, observándose en menos del 5% de los casos. En algunas oportunidades la reexpansión pulmonar detiene la hemorragia, pero ocasionalmente esta continúa y requiere exploración quirúrgica.
Neumotórax bilateral. El neumotórax bilateral se objetiva en menos del 1 % de los casos. En esta situación se recomienda inicialmente el tratamiento quirúrgico.
NEUMOTÓRAX TRAUMATICO
Un neumotórax puede ocurrir luego de un traumatismo cerrado o penetrante de tórax. El neumotórax traumático puede ser subclasificado en abierto, cerrado, a tensión o hemoneumotórax. Es importante recordar que el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto y el hemotórax masivo son tres de las seis causas probables de muerte en un paciente politraumatizado que ingresa en una sala de emergencia.
El diagnóstico de neumotórax traumático se realiza habitualmente a través del mecanismo de injuria y el examen físico. Los síntomas son variables dependiendo del tamaño, presencia de enfermedad pulmonar subyacente, injuria pulmonar asociada y estado hemodinámico y neurológico del paciente. Los signos de neumotórax suelen ser fácilmente reconocidos en el examen físico, a pesar de que un gran hemotórax concomitante puede oscurecer el timpanismo a la percusión. La presencia de injurias asociadas, como fracturas costales múltiples, fractura de primera costilla, tórax inestable, fractura escapular, deben generar sospecha sobre la presencia de un neumotórax. La radiografía de tórax habitualmente confirma el diagnóstico. Se debe considerar la realización de tomografia computada a pacientes con antecedentes, exámen físico, o mecanismos de injuria que sugieran transferencia de alto impacto al tórax.
El neumotórax hipertensivo se tratará de acuerdo a 10 comentado previamente. En caso de neumotórax abierto se debe cerrar cuanto antes la solución de continuidad en la pared torácica. El cierre de emergencia puede realizarse con gasa estéril, fijándola con tela adhesiva sobre tres lados del orifico para impedir un mecanismo valvular que 10 convierta en hipertensivo. Luego se colocará un tubo de drenaje pleural, y se cerrará la brecha traumática. Posteriormente se decidirá si hay necesidad de toracotomía exploradora.
El barotrauma resultante de la ventilación mecánica a presión positiva no es infrecuente, reportándose una incidencia de un 5 a un 15%. El barotrauma se desarrolla en forma secundaria a la sobredistensión y ruptura de los alvéolos. El aire alveolar puede disecar el árbol broncovascular generando enfisema subcutáneo y quistes subpleurales. Si la extensión es más proximal puede generar neumomediastino, neumopericardio, enfisema subcutáneo y ocasionalmente neumoperitoneo. El factor de riesgo históricamente considerado en el desarrollo de barotrauma es la alta presión en la vía aérea, a pesar que la enfermedad subyacente también ha sido relacionada (asma, enfisema, distres, neumonía necrotizante, etc.)
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