MÓDULO 8: EMERGENCIAS RESPIRATORIAS "SDRA EN COVID 19"

 MÓDULO 8: EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Y COVID 19

INTRODUCCIÓN 

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA/ARDS) descrito hace más de 40 años, constituye una de las entidades más importantes de la medicina crítica dada su elevada incidencia, mortalidad, secuelas a largo plazo y ausencia de un tratamiento farmacológico específico. El síndrome de dificultad o distrés respiratorio agudo (SDRA) es la expresión máxima del compromiso pulmonar en aquellos pacientes con neumonía causada por la enfermedad por coronavirus tipo 2 (covid-19). La evolución y las características fisiopatológicas, si bien son comunes a los SDRA típicos, pueden tener algunos elementos diferenciales o particulares. Las manifestaciones tomográficas se han mencionado como muy características y prácticamente patognomónicas, con su expresión de imágenes en vidrio esmerilado, con engrosamiento septal o reticulación, bilaterales, multilobulares y de distribución predominante en zonas periféricas, subpleurales y en segmentos posteriores. Esta expresión en las imágenes del tórax es verificable esencialmente en los estadios iniciales del compromiso pulmonar, sin que ocurra una inicial o rápida manifestación típica de SDRA, con sus componentes conocidos de ocupación alveolar, en las zonas intermedias, de colapso pulmonar en las zonas dependientes y preservación del tejido pulmonar en las zonas ventrales de los pulmones. En segundo lugar, la manifestación pulmonar de la infección suele ser evidente mucho después del inicio de los síntomas, a veces más allá del sexto o el séptimo día, a diferencia de las neumonías bacterianas y virales habituales, en las que la mayor expresión y el compromiso pulmonar ocurren más rápidamente y al poco tiempo de iniciada la sintomatología. En tercer lugar, independientemente de la mala evolución que podría ocurrir por la afectación pulmonar, existiría mayor riesgo y, en consecuencia, mayor mortalidad por las alteraciones trombóticas vasculares pulmonares. Diferentes estudios han demostrado un estado de hipercoagulabilidad valorado por aumentos de antitrombina III, factor de von Willebrand, actividad del factor de von Willebrand, concentración del fibrinógeno y factor VIII e incremento viscosoelástico en las pruebas de tromboelastografía, e incluso se ha descripto la presencia de anticoagulante lúpico. En comparación con cuadros de infecciones virales y bacterianas sin relación con la covid-19, los valores de dímero D fueron menores en las infecciones por covid-19, así como menores los puntajes en los índices de coagulación intravascular diseminada (CID). El cuadro típico del SDRA y producido por otras infecciones pulmonares se define por la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados bilaterales y ausencia de disfunción cardíaca como causa fundamental del cuadro de insuficiencia respiratoria. Los criterios de Berlín definen esta entidad. Producida la agresión inicial se desencadena una cascada inflamatoria que condiciona aumento de la permeabilidad alveolocapilar. Formación de edema pulmonar, alteración del surfactante y colapso alveolar. Se produce alteraciones de la mecánica pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional y de la complacencia pulmonar. Además de lo anterior, el shunt intrapulmonar aumenta y se produce una alteración del intercambio de gases con diferentes niveles de severidad con un incremento del trabajo respiratorio y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria aguda (IRA). La presente revisión pretende, de forma breve y esquemática definir el soporte respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), en especial en el contexto de la pandemia por COVID-19 que estamos sufriendo.

FISIOPATOLOGÍA

El SARS-CoV-2, como otros coronavirus, se transmite por gotitas respiratorias, que con el flujo inspiratorio van a terminar impactando distalmente en el aparato respiratorio, en la periferia del pulmón. En los alveolos, por intermedio de la unión de la glucoproteína S viral al receptor ECA-29-12 alveolar ingresa al citoplasma del neumonocito, donde comienza su replicación a nivel ribosomal, generando copias genómicas y múltiples especies de ARN subgenómicos por transcripción discontinua, requeridos en la elaboración de diferentes proteínas virales. El ensamblaje del virión se lleva a cabo mediante la interacción del ARN viral y las proteínas en el retículo endoplásmico y el complejo de Golgi. Estos viriones se liberan posteriormente de las células a través de vesículas por exocitosis11, 12. Desde el intersticio el virus alcanza por contigüidad el endotelio vascular ingresando por el mismo receptor ECA-2. La replicación activa y la liberación del virus hacen que la célula infectada sufra piroptosis, una forma de apoptosis mediada por caspasa 1 altamente inflamatoria, que expone sustancias intracelulares al endotelio vascular (ATP, ácidos nucleicos y oligómeros de proteínas de reclutamiento de caspasas, o ASC). Estas son reconocidas por las células epiteliales vecinas, las células endoteliales y los macrófagos alveolares, desencadenando la tormenta de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias (incluidas IL-6, IL-10, proteína inflamatoria de macrófagos)13. Estas proteínas atraen monocitos, macrófagos y células T al sitio de la infección, promoviendo una mayor inflamación (con la adición de IFNγ producido por las células T) y estableciendo un circuito de retroalimentación proinflamatoria que deriva en la imagen de vidrio esmerilado observada en la tomografía, líneas B y haz de luz en la ecografía pulmonar, con el desarrollo de la hipoxemia. La secreción de citocinas y quimiocinas que atraen células inmunes, en particular los monocitos y linfocitos T, no así a neutrófilos, al sitio infectado puede explicar la linfopenia y el aumento de la relación neutrófilos / linfocitos observado en el 80% de los pacientes infectados por SARS-CoV-214. Los mecanismos de activación de la coagulación por COVID-19 no han sido aun completamente dilucidados, pero la lesión endotelial por la piroptosis13 puede desencadenar la formación de trombos locales luego de la lesión del endotelio, generando un área de ventilación perfusión (V/Q) de “cero”15 aumentando la inflamación local del intersticio. Esta coagulopatía parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad. Esta capacidad del virus de producir tromboinflamación y generar inmunotrombos se encuentra en revisión en la bibliografía16. Dado que la vasculatura en los alveolos terminales tienen una gran cantidad de colaterales formando un ovillo vascular, la hipoxemia no se manifiesta funcionalmente por el V/Q de cero local, al menos inicialmente. Esta es la primera unidad de lesión, por un lado el intersticio pulmonar inflamado y por otro la trombosis local con hipoxia en una pequeña área del alveolo. 

La lesión inicial al momento de la consulta se manifiesta en las imágenes, especialmente en la tomografía computada, como vidrio esmerilado periférico con una sensibilidad del 86%8 , y en la radiografía de tórax con una sensibilidad del 59%. Por localizarse las lesiones en áreas periféricas del pulmón, cercanas a la pared torácica están al alcance de ser detectadas por la ecografía pulmonar19, 20. Esta tiene un papel destacado siendo comparable la sensibilidad a la tomografía de tórax para detectar lesiones pulmonares por COVID-19. Cuando la Tomografía evidencia imágenes patológicas en vidrio esmerilado, se observan en la ecografía pulmonar imágenes correspondientes a las líneas B y un artefacto típico llamado “haz de luz” en muchos de los pacientes con neumonía por COVID-1921. La ecografía pulmonar tiene además el beneficio de ser fácil de realizar a los pies de la cama del enfermo pudiendo repetirse diariamente para seguimiento de progresión de la lesión pulmonar o su mejoría, sin irradiar al enfermo22. Con la clínica inicial y la presencia de alteraciones patológicas en estudios por imágenes, nos encontramos frente al diagnóstico de neumonía por COVID-19, y cuando se profundiza la hipoxemia con requerimiento de ventilación mecánica la enfermedad progresa al distrés respiratorio. El distrés respiratorio del adulto (ARDS), es el compromiso pulmonar severo secundario a diferentes etiologías, en especial la sepsis. Por su severidad requiere ventilación mecánica. Recientemente se ha clasificado el distrés de la COVID-19 en dos fenotipos claramente diferentes, uno con poco compromiso pulmonar radiológico y mecánico, pero con la presencia de hipoxemia, denominado low “L” o bajo, y el otro con los clásicos criterios del ARDS denominado high, “H” o alto.

El fenotipo “L”24 es la expresión característica de la unidad lesional inicial de la patología. Se evidencia en la tomografía computada de tórax por la presencia de pulmones aireados con poco compromiso periférico en vidrio esmerilado, pulmones de peso normal y distensibles evaluado por unidades Hounsfield, pero con la presencia de hipoxemia que no se relaciona con el escaso grado de compromiso anatómico en la TC24. El fenotipo “H”23, 24 corresponde a los pacientes que cumplen con los criterios clásicos del ARDS25. En ellos la ventilación mecánica brinda el soporte ventilatorio hasta resolver la causa de la insuficiencia respiratoria aguda. El pronóstico del ARDS mejora cuando se instaura un tratamiento precoz. La ventilación de protección pulmonar en los pacientes con ARDS26, 27, la intubación precoz, la relajación neuromuscular28, la búsqueda de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) optima y la pronación29, 30 son todas medidas de tratamiento que buscan disminuir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI)31. Si bien parece claro pensar en ARDS, su reconocimiento clínico en el momento del cumplimiento de los criterios del SDRA fue del 34% en un estudio prospectivo multicéntrico32. Esto sugiere que el diagnóstico del SDRA se retrasa con frecuencia en estos pacientes. Por esto hablar de fenotipos, o no, puede generar controversias33. Lo claro es que frente a pacientes que llegan en gran número y requieren ventilación mecánica, el tratamiento de soporte ventilatorio debe estar basado en la evidencia. Esto sí ha demostrado disminuir la mortalidad34. Una de estas medidas terapéuticas constituye la PEEP. Una PEEP óptima debe reclutar alveolos y reducir la atelectotrauma, por medio de las maniobras de reclutamiento alveolar34 y no debe ser excesiva para evitar el barotrauma y biotrauma por hiperedistención alveolar (disminuir el estrés pulmonar)35. Para lograr esto no se debería superar los 30 cm de agua de presión plateau o según la presión de distensión (driving presure por las siglas en inglés) no debería superar los 15 cm de agua35. La presión de distensión constituye una variable de la mecánica respiratoria optimizando la PEEP: presión meseta (volumen corriente) menos la PEEP total (PEEP programada + auto PEEP). La evidencia anatomopatológica36 de las autopsias de los pacientes fallecidos por SARS CoV2 en relación a pulmones normales (pulmones para trasplante no trasplantados) y de distrés por influenza (H1N1), se inclinaría hacia la teoría de fenotipos23, 24, ya que los pulmones en COVID-19 tienen un peso intermedio entre uno normal y un distrés en la enfermedad por influenza. Presentan 9 veces más microtrombos capilares alveolares y angiogénesis de nuevos vasos (intususeptiva).

DEFINICIÓN 

El SDRA se define por la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados bilaterales y ausencia de disfunción cardíaca como causa fundamental del cuadro de insuficiencia respiratoria. 

Los criterios de Berlín definen esta entidad. 

- Temporalidad: aparición del cuadro clínico o de nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento, menor a una semana. 

- Radiografía: opacidades bilaterales no totalmente explicadas por derrames, colapso lobar o pulmonar, o nódulos. 

- Origen de edema: insuficiencia respiratoria que no es totalmente explicada por una insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos. No necesita evaluación objetiva (ej. Ecocardiografía) para excluir edema hidrostático si no existe ningún factor de riesgo presente. 

- Oxigenación: Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300mmHg, con PEEP/ CAP > 5 cm de H2O. Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg, con PEEP > 5 cm de H2O. 

Severo: PaO2/FiO2 < 100 mmHg, con PEEP > 5 cm H20. 

(Las PaO2/FiO2 deben adecuarse a los valores de los niveles de altitud de las regiones occidentales de nuestro País) Relación entre el SDRA y el daño alveolar difuso (DAD) La relación entre el SDRA y el (DAD) ha sido postulada desde la descripción inicial del SDRA hace casi 50 años21. Sin embargo, aproximadamente solo el 50% de los pacientes con SDRA tienen DAD; el resto está constituido por un grupo heterogéneo de patrones histológicos, muchos de los cuales constituyen enfermedades bien caracterizadas que, de ser diagnosticadas, podrían beneficiarse de un tratamiento específico. Por ejemplo, estudios post mórtem han demostrado que el 6,5% de los pacientes que clínicamente fueron diagnosticados de SDRA en realidad presentaba una tuberculosis o un tromboembolismo pulmonar o una infiltración neoplásica y que en el 7,6% de los enfermos los pulmones eran normales (podrían corresponder a atelectasias, dado que para fijarse los pulmones debe insuflarse con formaldehído, lo que produce que las atelectasias habitualmente desaparezcan y el pulmón tenga la apariencia histológica de estar sano)

CRITERIOS DE MANEJO CLÍNICO 

Infección no complicada 

Es la manifestación de síntomas inespecíficos como fiebre, tos (la más frecuente es la seca, pero puede ser productiva), fatiga, dolor de garganta, dolor de cabeza, malestar general asociado a mialgias y artralgias, náuseas o vómitos y congestión nasal. Los adultos mayores y los inmunosuprimidos pueden presentar síntomas atípicos y riesgo de evolucionar a formas graves. En algunos pacientes, los signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria no son evidentes.

Neumonía leve 

Paciente con neumonía sin criterios de severidad. En este caso se debe tener presente el índice de severidad de neumonía (PSI) (32) (Tabla 1). Neumonía severa Adulto con fiebre o sospecha de infección respiratoria más frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, distrés respiratorio severo o saturación de oxígeno SpO2<90 % (2). Con un PSI Score (Tabla 1) y CURB 65 ≥ 2 (Tabla 2).

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO 

(SDRA O ARDS, DEL INGLÉS ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) 

Inicio agudo, síntomas respiratorios dentro de la semana de la injuria clínica. En los exámenes de imagen como radiografía, tomografía o ecografía pulmonar se muestran opacidades bilaterales y edema (falla cardiaca o sobrecarga de fluidos). La oxigenación es ≥ 5 en adultos (con o sin ventilación y con presión positiva al final de la expiración/ Presión positiva continua en la vía aérea o PEEP/CPAP), el SDRA puede iniciar con 200 mm Hg.

Sepsis 

Sospecha o infección comprobada y, en caso de progresión, PaO₂: Presión arterial de oxígeno FiO₂: Fracción de oxígeno inspirado SatO₂: Saturación arterial de oxígeno periférico PAM: Presión arterial media a) PaO₂/FiO₂: relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO₂/FiO₂ b) Medicamentos vasoactivos administrados 1 hora mínimo (dopamina y noradrenalina: g/kg/min) mantendrá la PAM por encima de 65 mm Hg Disfunción orgánica: cero y < 3 puntos, puntuaciones superiores: fallo orgánico Tabla 2. La escala de SOFA: suma de la puntuación de las evaluaciones aisladas de los órganos (5) una disfunción de órgano blanco, potencialmente mortal, que es producida por una alteración de la regulación causada por una infección sospechosa o confirmada.

MANEJO TERAPÉUTICO DE ACUERDO A LOS SÍNDROMES CLÍNICOS 

Infección no complicada 

Al tratarse de síntomas inespecíficos y que no revisten gravedad, se emplea el tratamiento domiciliario (aislamiento ambulatorio). El manejo está enfocado en prevenir la transmisión y en monitorizar el deterioro clínico para una próxima hospitalización. El tratamiento ambulatorio es, principalmente, de apoyo con hidratación, antipiréticos y analgésicos según los síntomas. Los infectados deben usar una mascarilla en casa al estar en contacto con otras personas y cuando reciban atención médica. La desinfección de superficies que son tocadas frecuentemente es también importante (6), ya que se ha evaluado la posible viabilidad del virus en aerosoles por tres horas; en plásticos y acero inoxidable por setenta y dos horas; en cobre, por cuatro horas; y en cartón, por veinticuatro horas.

 1.Acetaminofeno 

Ya que la fiebre es el síntoma más común, es el producto más utilizado para disminuirla (8,9). Dosis: Por vía oral, de 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas o 1g cada 6 horas, según sea necesario. (Dosis máxima es de 4 g/día). Reacciones adversas: Erupción cutánea, disminución en suero de bicarbonato,calcio y sodio; sodio sérico; aumento de cloro, urea, glucosa sérica, fosfatasa alcalina sérica y bilirrubina sérica; nefrotoxicidad (con sobredosis crónica), anemia, pancitopenia, reacción de hipersensibilidad (rara), hiperamonemia, enfermedad renal (analgésico). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al acetaminofeno o a un componente de la formulación, insuficiencia hepática grave o enfermedad hepática activa grave. 

Neumonía leve 

Clasificación del paciente según los criterios e ingresado a hospitalización con un tratamiento de acuerdo a la gravedad. 

1.Hidroxicloroquina 

Mecanismo de acción: Inhibidor de la polimerasa hemo. Aumenta el pH del fagolisosoma que interrumpe la fusión virus-célula, además interfiere con la glucosilación de los receptores celulares de SARS-CoV. Dosis: Puede emplearse en los siguientes esquemas : 400 mg 2 veces al día en el primer día y luego diariamente durante 5 días. 400 mg 2 veces al día en el primer día y luego 200 mg 2/día durante 4 días. 600 mg 2 veces al día en el primer día y luego 400 mg diarios en los días 2-5. Eventos adversos: Erupción cutánea por retinopatía, síntomas gastrointestinales. Evitar tomar hidroxicloroquina con antiácidos, administración separada por al menos 4 horas. Dato importante: La hidroxicloroquina tiene perfil de seguridad conocido y la principal preocupación es la cardiotoxicidad (síndrome de QT prolongado) con uso extendido en pacientes con disfunción hepática o renal e inmunosupresión, pero según informes, han sido bien tolerados en pacientes con COVID-19. Contraindicaciones: Porfiria. La hidroxicloroquina se excreta en leche materna en cantidades mínimas. 

2.Azitromicina 

Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas (por unión a la subunidad 50S del ribosoma) y la translocación de los péptidos. Dosis: 500 mg el primer día, seguido de 250 mg/día por 4 días o 500mg/día por 3 días. Efectos adversos: Anorexia, mareo, cefalea, parestesia, disgeusia, alteración visual, sordera, síntomas gastrointestinales, erupción, prurito, artralgia, fatiga, recuento disminuido de linfocitos y de bicarbonato sanguíneo, elevación de eosinófilos, basófilos, monocitos y neutrófilos. Contraindicaciones: La hidroxicloroquina en combinación con azitromicina redujo la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras del tracto respiratorio superior en comparación con un grupo de control no aleatorio, pero no evaluó el beneficio clínico. La hidroxicloroquina y la azitromicina están asociadas con la prolongación del intervalo QT. Se debe tener precaución en pacientes con afecciones médicas crónicas (insuficiencia renal, enfermedad hepática. 

3.Lopinavir

Mecanismo de acción: Su componente se une al sitio de actividad de la proteasa viral e inhibe la escisión de los precursores lo que resulta en la formación de partículas virales inmaduras no infecciosas (16). Dosis: 100 a 400 mg durante 5-10 días. Normalmente son 14 días de terapia, pero muchos pacientes tienen efectos adversos que requieren terminación anticipada. Efectos adversos: En la mayoría de los pacientes se observa intolerancia gastrointestinal, hepatitis y anormalidades de LFT (del inglés Liver Function Test). Contraindicaciones: Necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, urticaria, angioedema, embarazo, insuficiencias hepática o renal, administración conjunta con disulfiram o metronidazol. 

4.Heparina de bajo peso molecular Profilaxis farmacológica: 5000 unidades por vía subcutánea 2 veces al día como prevención de tromboembolismo venoso para todo paciente hospitalizado con COVID-19. 

Al ingresar a hospitalización tener en cuenta los cuidados paraclínicos: CH (concentrado de hemoglobina), PT (tiempo de protrombina), PTT (tiempo parcial de tromboplastina), INR (ratio internacional normalizada), dímero D; troponina, creatinina, BUN, Na (Sodio), K Cl (Cloruro de otasio), AST (aspartato aminotransferasa), ALT (alanina Aminotransferasa), BT(bilirrubina total), BD (bilirrubina directa), LDH (lactato deshidrogensa), fosfatasa alcalina, GGT (gamma-glutamil transferasa), CPK (creatina-fosfocinasa), PCR (proteina C reactiva), gases arteriales y lactato, PCR para virus respiratorios, PCR para COVID-19, rayos X de tórax (portátil), ECG (electrocardiograma), ferritina (solo UCI), hemocultivos, gases venosos (si hay choque) y ecocardiograma (18). Neumonía severa Tiene el mismo manejo y cuidado hospitalario de neumonía leve. Se adiciona la consideración al ingreso a UCI según criterios descritos en la tabla 3. En el seguimiento en UCI, se debe vigilar cada 24 horas: CH, creatinina/BUN, electrolitos, gases arteriales, gases venosos (si hay choque), ECG a las 48h si recibe hidroxicloroquina/azitromicina (Vigilar QT). Cada 48 h controlar LDH, troponina, transaminasas, rayos X de tórax (portátil) o ultrasonido pulmonar. 

El tratamiento recomendado es el siguiente: 

1.Interferón beta 1b 

Mecanismo de acción: Actividad antivírica e inmunorreguladora, mediada por su interacción con receptores celulares específicos en la superficie de células. Dosis: 250 mcg (1 vial)/48 horas durante 14 días. Contraindicaciones: Antecedentes de hipersensibilidad al interferón beta (natural o recombinante), a la albúmina (humana) o a su componente. 

2.Tocilizumab 

Mecanismo de acción: Agente inmunosupresor que actúa como inhibidor de la IL-6. Dosis: Pacientes con peso ≥75 kg: dosis única de 600 mg. Pacientes con peso <75 kg: dosis única de 400 mg . Contraindicaciones: Sepsis por otros patógenos, transaminasas 5 veces superior; neutropenia, trombocitopenia. Según estudios, se puede usar en los pacientes con enfermedad grave/deterioro clínico a pesar del uso de otro tratamiento y atención de apoyo para temperatura ≥ 38 °C y/o insuficiencia respiratoria inminente con requisitos de oxígeno crecientes o SDRA con una PaO₂/FiO₂ <200, inestabilidad hemodinámica que requiere vasopresores o soporte inotrópico (22). 

3.Oxigenación pasiva 

Durante la intubación evitar la ventilación con mascarilla para reducir la dispersión de las secreciones y también la oxigenación apneica, pero si se usa, se recomienda que sea a baja velocidad (<5 L/min). 

4.Hidratación 

Manejo conservador de líquidos en pacientes con IRAG cuando no haya evidencia de choque. Es importante saber que durante el tratamiento de IRAG en UCI se debe determinar qué terapias crónicas deben continuarse o suspenderse temporalmente, así como tener precaución con los líquidos intravenosos, porque la reanimación agresiva con líquidos empeora la oxigenación. 

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) 

Es una de las etapas más graves de la COVID-19. El paciente tiende a estar hospitalizado, en la mayoría de los casos, en UCI. 

1.Cánulas de O₂ a alto flujo o la ventilación mecánica no invasiva (VNI) para pacientes muy concretos. La VNI no debe, en ningún caso, retrasar la indicación de intubación. Administración: El O₂ a alto flujo (suministrar hasta 60 L/min). Comparado con la oxigenoterapia convencional, disminuye la necesidad de intubación. Contraindicación: Hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgánico. Monitorización estricta, tanto los pacientes con VNI como en los que tienen cánulas de alto flujo y preparación para una posible intubación. Sugerencia condicional de uso de ventilación en posición prono por 12 a 16 horas. 

2.Intubación 

Es necesario tener en cuenta ciertos puntos antes de intubar al paciente: •Progresión rápida en horas •Falta de mejora en > 40 L/minuto de oxígeno de alto flujo y FiO₂ > 0,6 •Hipercapnia en evolución •Inestabilidad hemodinámica o falla multiorgánica

3. Remdesivir 

Mecanismo de acción: Análogo de nucleótido no autorizado que interfiere con la polimerización del ARN del virus. Dosis: Primer día de 200 mg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg IV al día desde el día 2 al día 10. Efectos adversos: El principal es la hipotensión infusional, síntomas gastrointestinales. Tener en cuenta: ALT o AST > 5 x Límite Superior de Normalidad (LSN) y aclaramiento de creatinina <50 mL/min/1.73 m2 (porque se formula con ciclodextrina como potenciador, que podría acumularse dando lugar a toxicidad) 

4.Tocilizumab 

5.Ivermectina Recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento de la COVID-19. Mecanismo de acción: Agente antiparasitario que tiene acción antiviral contra el SARS-CoV-2 in vitro, con una dosis única capaz de controlar la replicación viral en 24-48 h en nuestro sistema. Probablemente, mediante la inhibición de la importación nuclear de proteínas virales mediada por IMPα/β1. En última instancia, el desarrollo de un antiviral eficaz para el SARS-CoV-2, si se administra a los pacientes en una etapa temprana de la infección, podría ayudar a limitar la carga viral, prevenir la progresión grave de la enfermedad y limitar la transmisión de persona a persona. 

6.Infusión de plasma convaleciente (IPC) La FDA aprobó recientemente su aplicación. Se ha utilizado como último recurso para mejorar la tasa de supervivencia de pacientes con SARS. La experiencia del SARS-CoV-1 indicó que el tratamiento temprano se asoció con buenos resultados. Contraindicaciones: Deficiencia de IgA, antecedentes de reacciones a la transfusión.

Esquema de manejo de COVID-19 en adultos Criterios de ingreso en UCI: 

1 mayor o 3 menores Criterios mayores: Criterios menores: Necesidad de ventilación mecánica invasiva Choque con necesidad de vasopresores Frecuencia respiratoria >30 RPM PaO₂/FiO₂<250 Infiltrados multilobares Confusión/desorientación Uremia (BUN >20 mg/dl) Leucopenia < 4000 cels/mm3 Trombocitopenia: plaquetas <100 000 cels/mm3 Hipotermia : Temperatura central < 36,8 °C Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos 

Sepsis 

Los pacientes en esta etapa se encuentran hospitalizados en UCI. En ellos se aplican las siguientes medidas: 

1.Estabilizar la respiración: Suministrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con sepsis y monitorizar continuamente la oxigenación con pulsioxímetro. La intubación y la ventilación mecánica son utilizadas para apoyar el aumento del trabajo de respiración que, generalmente acompaña a la sepsis, o para la protección de las vías respiratorias, ya que la encefalopatía y un nivel de conciencia deprimido con frecuencia complican la sepsis. 

2.Establecer inmediatamente un acceso venoso para reducir el tromboembolismo venoso. Se puede usar un catéter venoso central (CVC) para infundir fluidos intravenosos, medicamentos (particularmente, vasopresores) y productos sanguíneos, así como para extraer sangre para estudios de laboratorio frecuentes. Se puede utilizar un CVC para controlar la respuesta terapéutica midiendo la presión venosa central (CVP) y la saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO₂). 

3.Reducir la incidencia de infección sanguínea volumen (28). 7.Corticoesteroides Según la OMS, están contraindicados en las primeras etapas de la COVID-19; se han utilizado en algunos casos de SARS-CoV-2 debido a razones clínicamente indicadas, como en casos de choque séptico o broncoespasmo, relacionada a catéter, ulceras por estrés y sangrado gastrointestinal. 

4.Investigaciones iniciales: Comienza con la historia inicial, estudios de laboratorio, microbiológicos (hemocultivos) y estudios de imágenes mientras se establece el acceso y se estabiliza la vía aérea. Estos procedimientos ayudan a guiar la terapia empírica y pruebas adicionales.

Choque séptico 

1.Vasopresores Si la administración de líquidos no restablece la perfusión adecuada. Noradrenalina: Primera línea Epinefrina, vasopresina: Segunda línea sobre la dopamina, si la noradrenalina no está disponible. Objetivo hemodinámico: PAM de 65 mm Hg o más (30). 

2.Oxigenación y ventilación Se recomienda en pacientes con dificultad respiratoria severa, respiración obstruida o ausente, cianosis central, choque, convulsiones o coma (puede incluir intubación). Cánula nasal: 5 L/minuto o mascarilla facial con bolsa de depósito a 10 a 15 L/minuto. Uso de oxígeno nasal de alto flujo. Existe el riesgo de aerosolización del virus, por ello se recomienda solo en pacientes seleccionados. Ventilación mecánica: En pacientes en los que los objetivos de oxigenación no pueden cumplirse con medidas menos invasivas o que no pueden mantener el trabajo de respiración. Se recomienda el volumen corriente de 4 a 8 mL/kg y las presiones inspiratorias inferiores a 30 cm H₂O 

3.Gestión de fluidos Evitar la sobrehidratación, ya que puede precipitar o exacerbar el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En pacientes con choque se recomienda la administración de cristaloides (como solución salina o solución de Ringer lactato). Dosis: Administrar 250 a 500 mL durante los primeros 15 a 30 minutos; el objetivo es alcanzar una presión arterial media de, al menos, 65 mmHg

La oxigenoterapia se inicia si la SaO2 <92 % aire ambiente con el objetivo de mantener una SaO2 ≥ 90%. Los pacientes que ya reciben oxigenoterapia pueden evolucionar a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se diagnosticará y clasificará según los criterios de Berlín. Como paso inicial se utilizarán mascarillas con reservorio con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para mantener el reservorio inflado y con FiO2 entre 0,60 y 0,95. Se ha de tener precaución con el aire exhalado. Se recomiendo el uso de mascarillas que dispongan de filtro para aire exhalado. Las cánulas de O2 a alto flujo o la Ventilación Mecánica No invasiva (VNI) deben reservarse para pacientes muy concretos y se ha de asegurar un sellado adecuado de las interfaces para evitar fugas (doble tubuladura y filtro). La VNI no debe en ningún caso retrasar la indicación de intubación. · El O2 a alto flujo puede suministrar hasta 60 L/min y comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubación. No se recomienda en los casos con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgánico. · En la VNI, tal y como se ha observado en los pacientes con MERS, el fallo de tratamiento es elevado. · Deben monitorizarse estrechamente tanto los pacientes con VNI como con cánulas de alto flujo y preparar el entorno para una posible intubación. En caso de la necesidad de realizar medidas más agresivas (Ventilación mecánica invasiva, ECMO), se recomienda la consulta del procedimiento Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos Las indicaciones para ventilación mecánica se encuentran descritas en el cuadro 2. En este estudio específicamente valoraremos el cómo se lo maneja en diferentes casas de salud del mundo y sus recomendaciones, al respecto del COVID-19.

BIBLIOGRAFÍA

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• http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v27n1/v27n1_a10.pdf
• https://scielo.isciii.es/pdf/ars/v61n2/2340-9894-ars-61-02-63.pdf
• http://www.scielo.org.pe/pdf/hm/v21n1/1727-558X-hm-21-01-e1362.pdf