MÓDULO 14: Monitorización hemodinámica

 MÓDULO 14: MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

Monitorización hemodinámica no invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias 

Introducción

El estudio de la función cardiovascular constituye un aspecto fundamental del cuidado del paciente crítico. La monitorización hemodinámica nos permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. El catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido la técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 años. Aunque su papel en el conocimiento más profundo de la función cardiovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de sus indicaciones y sus limitaciones. Por este motivo, se ha intensificado la búsqueda de nuevos métodos de monitorización. Actualmente, el desarrollo tecnológico nos proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos más importantes de la hemodinámica (precarga, función ventricular, objetivos de la reanimación hemodinámica, etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y limitaciones que es necesario conocer antes de su aplicación en la práctica clínica1,2. La ecocardiografía, aunque no es propiamente un sistema de monitorización continua, ofrece información anatómica y funcional que puede ser enormemente útil en la valoración hemodinámica del paciente crítico.

Introducción La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagnóstico y guiar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica1 . El uso de este tipo de monitorización, si bien inicialmente quedaba circunscrito a las unidades de cuidados críticos, gracias al desarrollo tecnológico y cada vez a su menor complejidad, se ha ido extendiendo progresivamente a los servicios de urgencias y emergencias2-5 . En la actualidad podemos disponer de monitores2 que miden de forma continua el gasto cardiaco (GC) del paciente de forma no invasiva (mediante electrodos cutáneos, manguitos hinchables digitales o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasiva (mediante la canalización de una arteria periférica)6-7 . Los métodos convencionales de monitorización como la presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca o la pulsioximetría, por sí solos se han mostrado insuficientes, y otros, como la presión venosa central (PVC) o la SvcO2 resultan poco eficientes para la evaluación hemodinámica y la estimación clínica del GC de los pacientes críticos8-9 . Diferentes estudios han demostrado su escasa utilidad para la detección de pacientes que responden al volumen y para la estimación de la precarga en pacientes inestables10 . El conocimiento del GC junto con la presión de perfusión de órgano son clave para el manejo de pacientes

en situación de inestabilidad hemodinámica o shock de cualquier etiología. La presión de perfusión de órgano suele tener muy buena correlación con la presión arterial media (PAM) y desde el punto de vista práctico se suele emplear de manera habitual como guía en el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo por sí sola no aporta información sobre el estado metabólico y funcional de los órganos y tejidos. Para ello es necesario conocer y complementar la información con datos del GC. El aporte de oxígeno a los tejidos (DO2) es clave para asegurar el metabolismo aerobio celular y se define por la siguiente fórmula: DO2= GC x {(Hb x 1,34 x SO2) + (PaO2 x 0,0031)} donde Hb es hemoglobina, SO2 es saturación arterial de O2 y PaO2 es la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Del análisis de esta fórmula se deduce que el mayor determinante del DO2 es el GC. Por ello, la optimización del GC es fundamental para mantener el metabolismo aerobio en situaciones de inestabilidad hemodinámica. La conjunción de un flujo arterial (GC) y una presión de perfusión (PAM) adecuadas son clave para mantener un DO2. En líneas generales, un aumento del GC condiciona un aumento del DO2. Los métodos clásicos de estimación de GC, basados en técnicas de termodilución transcardiaca (catéter de arteria pulmonar) o de termodilución transpulmonar (PiCCO®), son demasiado complejos para su uso en urgencias y emergencias y están reservados para pacientes con inestabilidad hemodinámica en las unidades de cuidados críticos. Por otro lado, la ecocardiografía a la cabecera del paciente (FoCUS) como una técnica limitada, orientada por los signos y síntomas del paciente, centrada en unos pocos planos, semicuantitativa o cualitativa y llevada a cabo por clínicos, también proporciona de forma no invasiva una gran información de la función cardiocirculatoria en el shock11 , no solo acerca de su etiología, sino también durante la monitorización de la respuesta al tratamiento. Así, tiene un grado de recomendación 1 (nivel de evidencia A) en pacientes con hipotensión o inestabilidad hemodinámica12 . Esta técnica también se ha ido incorporando en los últimos años de forma progresiva en los servicios de urgencias y en las unidades que atienden a pacientes críticos en todo el mundo. Dada la entidad que por sí sola tiene la ecografía, en este artículo solo nos vamos a centrar en el uso de los diferentes sistemas de monitorización, tratando de establecer su utilidad y aplicabilidad en el campo de las urgencias y emergencias. Es importante conocer las ventajas y limitaciones que en la práctica clínica tienen los sistemas de estimación del GC antes de su aplicación13 . A pesar de que aún no existe evidencia suficiente que recomiende su uso de forma sistemática14-16 , cada vez hay más literatura científica que los avala en escenarios como urgencias y emergencias, ante pacientes en situación de inestabilidad hemodinámica de etiología multifactorial y fisiopatología compleja, como una ayuda esencial para detectar precozmente situaciones de hipoperfusión, realizar una aproximación al diagnóstico y guiar de forma más segura el tratamiento2-5 . En la valoración hemodinámica del paciente crítico es necesario integrar estas variables con la información anatómica y funcional que nos proporciona la ecocardiografía7,8 , así como con signos biológicos y parámetros de oxigenación tisular para obtener una información completa que pueda guiar las decisiones terapéuticas17,18 . En los servicios de urgencias y emergencias sus principales indicaciones serían6,15,18 similares a las de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos con el objetivo de manejar precozmente a los pacientes en las siguientes situaciones: – Persistencia de hipoperfusión tras 30-120 min del inicio de tratamiento intensivo generalmente con fluidos. – Sospecha clínica y/o analítica de hipoperfusión tisular de etiología no aclarada (ácido láctico elevado, disminución de exceso de bases, procalcitonina elevada, etc…). – Pacientes de alto riesgo: comorbilidad importante, inmunosupresión, patología cardiovascular previa o hemoglobinopatías. – Inestabilidad hemodinámica de etiología multifactorial – Uso y titulación de fármacos vasoactivos. – Evaluación de la interacción corazón/pulmón en pacientes tratados con ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).

Tipos de monitores hemodinámicos La monitorización hemodinámica continua proporciona información no solo del GC (generalmente expresado en términos del índice de masa corporal, es decir como índice cardiaco (IC), sino de sus determinantes: precarga, contractilidad y postcarga. Los factores clave a la hora de elegir el tipo de monitorización hemodinámica en urgencias son la complejidad del cuadro, el tiempo de evolución de la hipoperfusión y la disponibilidad de equipos en nuestro ámbito de trabajo. Una técnica menos invasiva puede ser preferible si puede obtenerse más rápida y fácilmente, incluso si es ligeramente menos exacta, especialmente en situaciones en las que se requiere una valoración rápida de la situación del paciente1,14 . La monitorización poco o no invasiva es más eficaz cuanto antes se aplique y cuando mejor se reconozca el monitor 6,19 . Todos los monitores aportan un conjunto mínimo básico de datos hemodinámicos que son la clave de su uso, tales como el GC e IC y los valores predictores de precarga, como la variabilidad de la presión de pulso (VPP) y variabilidad del volumen sistólico (VVS), que se expresan en porcentaje. El resto de parámetros relacionados con la contractilidad, el rendimiento cardiaco y las resistencias vasculares dependen de cada monitor y su interpretación es más controvertida. El método considerado como patrón oro para la medición del GC desde su introducción en 1970 es el obtenido por termodilución con el catéter de la arteria pulmonar 13,14 . A pesar de que esta técnica tiene sus limitaciones y podría no ser el comparador de elección, la mayoría de los métodos de estimación del GC ha sido evaluada mediante la comparación con los datos obtenidos por termodilución. También permite obtener parámetros hemodinámicos como la presión en la arteria pulmonar (PAP) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) y parámetros relacionados con el transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxígeno en los tejidos a través de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2). Este método sigue siendo el método de referencia en clínica, aunque su uso ha disminuido debido a su invasividad y a la controversia sobre sus indicaciones y posibles complicaciones útiles en urgencias y emergencias21,22 . A efectos prácticos los sistemas de monitorización se podrían dividir en dos grupos: los mínimamente invasivos y los no invasivos. 

• https://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico--articulo-S0210569113002234
• https://www.semes.org/wp-content/uploads/2019/06/articulo-monitores.pdf