MÓDULO 20: EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

MÓDULO 20: EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEFINICIONES

Hipertensión en el embarazo. El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 h, la paciente presenta una presión arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg y/o una PA diastólica ≥ 90 mmHg.

Para la toma correcta de la PA las condiciones son las siguientes (grado de recomendación A):

• Tomar la PA con la gestante sentada, con los pies apoyados y el brazo a la altura del corazón, tras 10 min de reposo. En la primera visita se tomará la PA en los 2 brazos; posteriormente, si las PA son parecidas, se tomará siempre en el derecho. Si la diferencia de PA entre los dos brazos es significativa, se deberá iniciar un estudio de la posible causa.

• Usar de forma preferencial esfigmomanómetros de mercurio, con manguito de tamaño adecuado (la parte inflable del manguito debe actuar sobre el 80% de la circunferencia del brazo).

• Para iniciar la lectura, el manguito se deberá inflar por lo menos 20 mmHg por encima de la PA sistólica; posteriormente se desinflará de forma lenta, a razón de 2 mmHg por segundo.

• Para la determinación de la PA diastólica se utilizará el V ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). Si el V ruido no está presente, se registrará el IV ruido (atenuación del ruido).

• Los instrumentos automáticos para la toma de la PA deben utilizarse con precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas, sobre todo la PA sistólica) (grado de recomendación B).

Proteinuria en el embarazo. La proteinuria se define como la presencia de ≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 h. Este hallazgo se suele correlacionar, en ausencia de infección urinaria, con ≥ 30 mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva).

Sin embargo, debido a las discrepancias que existen entre estas 2 técnicas, se recomienda que el diagnóstico se base en la determinación en orina de 24 h (grado de recomendación C).

Edemas en el embarazo. El edema no se incluye en los criterios diagnósticos de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), debido a su alta prevalencia durante la gestación normal. Sin embargo, el desarrollo rápido de un edema generalizado es habitualmente anormal.

CLASIFICACION

Hipertensión crónica

Se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión crónica.

Preeclampsia-eclampsia

Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Excepcionalmente en casos de hídrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.

Se considera preeclampsia grave cuando existe una PA sistólica ≥ 160 mmHg y/o una PA diastólica ≥ 110 mmHg con proteinuria, o si existe hipertensión asociada a proteinuria grave (≥ 2 g en orina de 24 h).

También se catalogará de preeclampsia grave cualquier hipertensión que se acompañe de algún signo o síntoma de afectación multiorgánica.

La eclampsia es la aparición, en una gestante con preeclampsia, de convulsiones tipo gran mal no atribuibles a otras causas (accidentes cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio, enfermedades infecciosas o enfermedades metabólicas).

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica

La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la preeclampsia. En gestantes con enfermedad renal crónica, el diagnóstico se realizará ante un incremento brusco de la hipertensión y de la proteinuria.

Hipertensión gestacional

Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará, en la mayoría de ellos, de forma retrospectiva. Así, una hipertensión gestacional puede corresponder a:

• Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la proteinuria.

• Una hipertensión transitoria en los casos en que sólo exista hipertensión que desaparezca dentro de las 12 semanas posparto.

• Una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas posparto.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Predicción y prevención

Se han propuesto numerosas pruebas (clínicas, biofísicas, bioquímicas y ecográficas) para el diagnóstico precoz de la preeclampsia. No obstante, debido a su baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ninguna de ellas ha mostrado utilidad clínica.

En los últimos años se ha probado un gran número de estrategias para prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus complicaciones (aspirina a dosis bajas, suplementos de calcio, cinc, magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general.

Tratamiento antihipertensivo

El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la PA < 160/110 mmHg y ≥ 140/90 mmHg. En mujeres con determinadas afecciones (diabetes pregestacional) o con marcadores de gravedad diferentes de la hipertensión arterial, se puede iniciar el tratamiento hipotensor con niveles de PA inferiores (grado de recomendación C).

Durante el tratamiento inicial con hipotensores y hasta la estabilización, se debe realizar una monitorización fetal continua (prueba basal), ya que descensos bruscos de la PA pueden condicionar una pérdida del bienestar fetal.

Tratamiento del brote hipertensivo

• Labetalol por vía intravenosa (grado de recomendación A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 min si no se controla la PA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 h. Si no se controla la PA, se asociará otro fármaco.

Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insuficiencia cardíaca congestiva, asma y frecuencia cardíaca materna < 60 lat/min.

• Hidralacina por vía intravenosa (grado de recomendación A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 min si la PA no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/h.

• Nifedipino (grado de recomendación A): 10 mg por vía oral y repetir en 30 min si es preciso. Posteriormente, seguir con una dosis de 10-20 mg/6-8 h. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de magnesio. No es recomendable la administración por vía sublingual.

• Nitroprusiato sódico por vía intravenosa: en perfusión continua a dosis de 0,25 μg/kg/min, aumentando la dosis 0,25 μg/kg/min cada 5 min hasta conseguir la disminución de presión adecuada. Sólo debe usarse si han fracasado los otros tratamientos o en caso de encefalopatía hipertensiva. Es muy fetotóxico por la acumulación de cianida. No se debe administrar durante más de 4 h con el feto intraútero.

• Nitroglicerina por vía intravenosa: 5 μg/min en infusión intravenosa, doblando la dosis cada 5 min hasta una dosis máxima de 100 μg/min. Está relativamente contraindicada en la encefalopatía hipertensiva ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.

• Diuréticos (grado de recomendación B): sólo están indicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o insuficiencia cardíaca.

• El atenolol, los IECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina están contraindicados (grado de recomendación B).

Prevención de las convulsiones: sulfato de magnesio(grado de recomendación A)

A dosis de 1-1,5 g/h por vía intravenosa en perfusión continua. Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g por vía intravenosa a pasar en 5-10 min. El objetivo será obtener unos valores plasmáticos 3,5-7 mEq/l (4,2-8,4 mg/dl). En caso de intoxicación hay que administrar 1 g de gluconato cálcico por vía intravenosa a pasar en 3-4 min (10 ml al 10% de gluconato cálcico).

Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los siguientes controles:

• Reflejo rotuliano: debe estar presente.

• Frecuencia respiratoria: > 14 respiraciones/min.

• Diuresis: > 25-30 ml/h.

• Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría.

El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 h posparto.

Indicaciones de finalización del embarazo independientes de las semanas de gestación

Indicaciones maternas:

• Trombocitopenia progresiva.

• Persistencia de hipertensión arterial grave a pesar del tratamiento.

• Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.

• Eclampsia.

• Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente.

• Deterioro progresivo de la función hepática.

• Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, desprendimiento precoz de la placenta normalmente inserta.

Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de pérdida del bienestar fetal:

• Registro cardiotocográfico patológico.

• Perfil biofísico < 4.

• Restricción grave del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida.

BIBLIOGRAFÍA

• https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-trastornos-hipertensivos-del-embarazo-13108003
• https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms173c.pdf